ΒΟΗΘΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΠΕΛΑΤΕΣ ΣΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ(LOW BACK PAIN) ΜΕΣΩ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ ΑΣΚΗΣΗΣ

ΒΟΗΘΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΠΕΛΑΤΕΣ ΣΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ(LOW BACK PAIN) ΜΕΣΩ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ ΑΣΚΗΣΗΣ. Ο οικονομικός αντίκτυπος της οσφυαλγίας (Low Back Pain/LBP) ξεπερνά τα 100 δισεκατομμύρια δολλάρια ετησίως και προκαλεί περισσότερες αναπηρίες παγκοσμίως από οποιαδήποτε άλλη πάθηση. (1,2) Είναι η συχνότερη αιτία περιορισμών κινητικότητας σε ενήλικες νεότερους των 45 ετών και μόνο δεύτερη μετά την αρθρίτιδα σε άτομα μεταξύ 45 και 65 ετών. (3) Από αυτούς που υποφέρουν ένα επεισόδιο LBP, περίπου το 50% θα βιώσει υποτροπή εντός ενός έτους, το 60% μέχρι το δεύτερο έτος και το 70% μέχρι το πέμπτο έτος. (4) Δεδομένου αυτού του κοινωνικού και οικονομικού φόρτου, σημαντικές προσπάθειες έχουν καταβληθεί για την κατανόηση των αιτίων, τη θεραπεία και την πρόληψη αυτού του παγκόσμιου φαινομένου.

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου που μπορεί να προκαλέσουν LBP. Κάποιοι από αυτούς αφορούν τραύματα, όπως αθλητικές κακώσεις, ή αποδυναμωμένους μύες του πυρήνα, ή απλώς παρατεταμένα χρονικά διαστήματα σε καθιστή θέση. Η πιο κοινή προέλευση οσφυαλγίας είναι είναι από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο καθώς το εξωτερικό ένα τρίτο είναι πυκνά εννευρωμένο. (5,6,7,8) Ως εκ τούτου, οποιαδήποτε βλάβη σε αυτό το εξωτερικό τμήμα, είτε μικροσκοπική λόγω τραυμάτων επαναληπτικότητας, είτε μακροσκοπική λόγω τραυματισμού που προκαλεί κήλη δίσκου, επηρεάζει τον περιβάλλοντα μυϊκό ιστό. Το συγκεκριμένο άρθρο καταπιάνεται με την επίδραση στους σταθεροποιητές της σπονδυλικής στήλης μύες και παρέχει προτάσεις για πρόληψη της αρχικής εμφάνισης ή ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων υποτροπής μέσω στοιχειοθετημένου προγραμματισμού άσκησης.

 

Η ανάπτυξη κατάλληλων προγραμμάτων σταθεροποίησης της οσφυϊκής μοίρας προϋποθέτει την κατανόηση κάποιων αιτίων του αισθήματος πόνου στην περιοχή. Κατ’ αρχάς, μεταβολές στον κινητικό έλεγχο και αποδυνάμωση των εν τω βάθει σταθεροποιητών της σπονδυλικής στήλης μυών είναι κάποιες θεωρίες που προτείνει η σημερινή βιβλιογραφία. Η εμφάνιση οσφυαλγίας είναι σημαντικά συχνότερη σε άτομα που έχουν υποφέρει τουλάχιστον ένα επεισόδιο οσφυαλγίας στο παρελθόν. Ο MacDonald και άλλοι υπέδειξαν καθυστέρηση στην ενεργοποίση του πολυσχιδούς εν τω βάθει μυός της σπονδυλικής στήλης σε υποκείμενα με ιστορικό οσφυαλγίας. (9) Αυτό σημαίνει ότι οι εν τω βάθει μύες της σπονδυλικής στήλης πρέπει να ενεργοποιούνται πριν από την ίδια την κίνηση ούτως ώστε να σταθεροποιήσουν την σπονδυλική στήλη. Συμπερασματικά, τα άτομα με ιστορικό οσφυαλγίας αποκτούν αυτήν την καθυστέρηση στον κινητικό έλεγχο που τους αφήνει ευάλωτους σε τραυματισμούς από δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.

Σε μια άλλη μελέτη, ο Nijis και οι συναδέλφοι του έδειξαν ότι ο πόνος μεταβάλλει τον κινητικό έλεγχο και τη φυσιολογική κίνηση με αποτέλεσμα στρατηγικές αντιστάθμισης ακόμα και μετά την ανάρρωση από τα επεισόδια οσφυαλγίας. (10) Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές αυτών των στρατηγικών αντιστάθμισης είναι παθολογικές αλλοιώσεις του πολυσχιδούς μυός όπως ατροφία, λιπώδης διήθηση και αδυναμία, που συμβαίνουν στο 80% των ατόμων με οσφυαλγία. (11)

LOW BACK PAIN
Τι να προσέξουμε στο σχεδιασμό προγράμματος πρόληψης της οσφυαλγίας 

Ο προγραμματισμός άσκησης πρέπει να εστιάζει στη σταθεροποίηση και ενδυνάμωση των εν τω βάθει μυών της σπονδυλικής στήλης και των κύριων μυών της κάτω ράχης και γύρω από αυτήν. Ένας από τους μεγαλύτερους μύες, καίριας σημασίας για τη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, είναι ο τετράγωνος οσφυϊκός όπως σημειώνουν ο McGill και οι συνεργάτες του. Βρήκαν ότι αυτός ο μυς ήταν «ο καταλληλότερος ως κύριος σταθεροποιητής της οσφυϊκής μοίρας». Επίσης πρόσθεσαν ότι η άσκηση «πλάγιας στήριξης» ή «πλάγια γέφυρα» βρέθηκε να θέτει βέλτιστη πρόκληση στον τετράγωνο οσφυϊκό και τους μύες του κοιλιακού τοιχώματος ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα τα φορτία στην οσφυϊκή μοίρα. (12)

Επομένως, με βάση τα ευρήματα του McGill, η εφαρμογή πλάγιας γέφυρας ή πλάγιας σανίδας στο επίπεδο της αντοχής είναι ένας ιδανικός τρόπος όχι μόνο για τη βελτίωση της σταθεροποίησης  της σπονδυλικής στήλης, αλλά μπορεί ακόμα να αξιοποιηθεί στην εδραίωση μιας βάσης δύναμης για τους πελάτες. Η πλήρης θέση πλάγιας σανίδας πραγματοποιείται με το πάνω πόδι πάνω στο κάτω πόδι, ή, για υποστήριξη, μπροστά από αυτό. Καθοδηγήστε τους πελάτες σας να σηκώσουν το ισχίο από το έδαφος διατηρώντας όλο το μήκος του σώματος σε ευθεία γραμμή, στηριζόμενοι στον αγκώνα και τα πέλματά τους. Το αμέτοχο χέρι να κρατηθεί διαγώνια στο στήθος με την παλάμη πάνω στον αντίθετο ώμο. Η αξιολόγηση τελειώνει όταν το ισχίο επιστρέψει στο έδαφος. Αυτή η άσκηση και αξιολόγηση μπορεί ακόμα να διευκολυνθεί εκτελώντας με τα γόνατα λυγισμένα και σε επαφή με το έδαφος όταν δουλεύετε με αδύναμους πελάτες.

Οι κανονικοί χρόνοι αντοχής στην πλήρη θέση σανίδας για υγιείς άνδρες και υγιείς γυναίκες μέσης ηλικίας 23 ετών είναι 90 δευτερόλεπτα και 70 δευτερόλεπτα αντίστοιχα. (12) Δεδομένης της σχετικά νεαρής ηλικίας των συμμετεχόντων στη συγκεκριμένη μελέτη, μπορούν να εξεταστούν συντομότεροι χρόνοι αντοχής δουλεύοντας με πελάτες με ιστορικό οσφυαλγίας. Σε οποιαδήποτε στιγμή ο πελάτης σας νιώσει πόνο κατά την εκτέλεση, η αξιολόγηση πρέπει να διακοπεί αμέσως.

Αφού εδραιωθεί μια βάση δύναμης μπορεί να καθοριστεί η επιλογή ασκησιολογίου. Δουλεύοντας με πληθυσμό πελατών με ιστορικό οσφυαλγίας, πρέπει κανείς να εξετάσει τις επιδράσεις κάθε τύπου άσκησης στην οσφυϊκή μοίρα ή τον κίνδυνο σε σχέση με την απόδοση (“Risk vs Reward”) μιας άσκησης. Το παρακάτω διάγραμμα από τη δουλειά του Wilke και των συνεργατών του δείχνει τη φόρτιση στους μεσοσπονδύλιους δίσκους από συνήθεις ασκήσεις και δραστηριότητες. (13) Να σημειωθεί ότι η ορθοστασία αντιστοιχεί στο 100% της φόρτισης, ενώ η απλή άσκηση κοιλιακών σε παραπάνω από το διπλάσιο.

Παρότι η παρακάτω άσκηση «Superman» μπορεί να είναι επωφελής για τη βελτίωση της δύναμης των ορθωτήρων της σπονδυλικής, έχει ως αποτέλεσμα 180% της κανονικής ενδοδισκικής φόρτισης σε σχέση με την ορθοστασία. Επομένως το “Risk vs Reward” θα πρέπει να εξετάζεται κατά την επιλογή ασκήσεων για πελάτες με ιστορικό οσφυαλγίας.

Το παρακάτω γράφημα από τον McGill παρουσιάζει την έννοια “Risk vs Reward” αναφορικά με κάποιες κοινές ασκήσεις. Ο κίνδυνος τραυματισμού παριστάνεται από την κόκκινη διακεκομμένη γραμμή. Οι ασκήσεις πάνω από τη γραμμή χαρακτηρίζονται από υψηλότερο δείκτη κινδύνου λόγω των θλιπτικών φορτίων στη σπονδυλική στήλη, ενώ οι ασκήσεις κάτω από τη γραμμή εμφανίζουν επαρκή ηλεκτρομυογραφική ενεργοποίηση των σταθεροποιητών της σπονδυλικής στήλης μυών με σχετικά χαμηλή σπονδυλική φόρτιση.

Βλέπουμε ότι οι ασκήσεις Bird Dog  και Curl Up έχουν πολύ κοντινό αποτέλεσμα στη μυϊκή δραστηριότητα, αλλά η Sit Up επιφέρει υψηλή συνδεσμική φόρτιση (ήτοι, κίνδυνο). Το ίδιο ισχύει και για τις ασκήσεις Stir the Pot (χαμηλός κίνδυνος, υψηλή απόδοση) και Sit Up on a Ball (υψηλός κίνδυνος, υψηλή απόδοση). Κατά την ανάπτυξη γενικών πρωτοκόλλων πρόληψης της οσφυαλγίας είναι ασφαλέστερο να εστιάζουμε στην ενσωμάτωση ασκήσεων που βρίσκονται κάτω από τη γραμμή “Injury Risk” και επικεντρώνονται στον υψηλό προπονητικό όγκο.

Τρεις ασκήσεις που παρέχουν ικανή σπονδυλική σταθεροποίηση με ελάχιστη φόρτιση είναι γνωστές ως οι “Big 3”: το τροποποιημένο Curl Up, η πλάγια σανίδα και η Bird Dog σε τετραποδική στήριξη. Η σπονδυλική σταθεροποίηση απαιτεί από τους μύες ταυτόχρονη σύσπαση με διάρκεια και σχετικά χαμηλής έντασης. Αυτές οι ασκήσεις είναι σχεδιασμένες για αντοχή και κινητικό έλεγχο, όχι για δύναμη. (14)

 

 

Άσκηση Bird Dog – Ενεργοποιήστε τους μύες του πυρήνα. Σηκώστε το ένα χέρι στο επίπεδο του ώμου καθώς το αντίθετο πόδι ταυτόχρονα σηκώνεται από το έδαφος, εκτεινόμενο στο ύψος του ισχίου. Πραγματοποιήστε στιγμιαία παύση. Επιστρέψτε στην αρχική θέση και αλλάξτε πλευρά. Διατηρήστε ευθεία σπονδυλική στήλη, μην επιτρέψετε στη λεκάνη να κλίνει ή να στραφεί. Μην υπερεκτείνετε το κάτω μέρος της ράχης όταν εκτείνετε το πόδι.

 

McGill Curl Up – Σηκώστε τους ώμους από το έδαφος, προσπαθώντας να διατηρήσετε ουδέτερη θέση της σπονδυλικής στήλης, με τη φυσική «λορδωτική» καμπύλη της. Μην επιτρέψετε στο κεφάλι να μετακινηθεί πιο μπροστά από τους ώμους κατά τη διάρκεια της άσκησης. Οι αγκώνες μπορούν να μείνουν σε επαφή με το έδαφος κατά τη διάρκεια της κίνησης. Πραγματοποιήστε στιγμιαία παύση. Επιστρέψτε στην αρχική θέση.

Κατά την εκτέλεση αυτών και άλλων ασκήσεων για τη βελτίωση της σταθεροποίησης του πυρήνα συνιστάται επίσης abdominal bracing ή ενεργοποίηση του μυϊκού συστήματος του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτές οι ασκήσεις πρέπει να εκτελούνται με ουδέτερη θέση σπονδυλικής στήλης κατά το δυνατόν, αποφεύγοντας την πυελική κλίση και την υπερβολική κάμψη ή έκταση της οσφυϊκής μοίρας. Όταν πλέον οι πελάτες παρουσιάζουν επαρκή δύναμη και κινητικό έλεγχο, μπορούν να προοδεύσουν σε ασκήσεις που περιλαμβάνουν κάμψη και έκταση για την περαιτέρω ενδυνάμωση των μυϊκών συστημάτων κοιλιάς και ορθωτήρων της σπονδυλικής στήλης. (15)

 

Stir the Pot – Ξεκινήστε γονατιστοί μπροστά από stability ball. Στηρίξτε τους αγκώνες πάνω στη μπάλα. Ευθυγραμμίστε τα πόδια σε θέση σανίδας. Κρατώντας ευθεία τη σπονδυλική, κυλίστε τους αγκώνες σε κυκλική κίνηση πάνω στη μπάλα. Εκτελέστε αυτήν την κίνηση για διαστήματα 10 δευτερολέπτων με τρία δευτερόλεπτα ξεκούρασης μεταξύ των επαναλήψεων.

LOW BACK PAIN
Τι να προσέξουμε στον προγραμματισμό άσκησης για βελτίωση της οσφυαλγίας.

Είναι υψίστης σημασίας οι πελάτες με υπάρχουσα οσφυαλγία να έχουν λάβει συγκατάθεση από το γιατρό τους πριν ξεκινήσουν ένα πρόγραμμα άσκησης. Αν ο πελάτης έχει ολοκληρώσει έναν κύκλο φυσικοθεραπείας μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τις ασκήσεις που έχει μάθει στις συνεδρίες του ως ένα καλό σημείο εκκίνησης και βάση για εξέλιξη ή να ανατρέξετε στο βιβλίο της NASM Essentials of Corrective Exercise Training για επιπλέον προτάσεις.

LOW BACK PAIN
Παρακάτω βρίσκονται μερικές γενικές κατευθυντήριες γραμμές για τη συνεργασία με πελάτες με παλαιότερες ή υπάρχουσες μυοσκελετικές παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας (16):

• Ποτέ μην πραγματοποιείτε άσκηση εν μέσω πόνου.
• Χαράξτε και τελειοποιήστε τα κατάλληλα πρότυπα κίνησης και μηχανικής προτού προσθέσετε επιβαρύνσεις ή άλλες προκλήσεις.
• Ξεκινήστε βγάζοντας τη βαρύτητα έξω από την εξίσωση: αρχικά σε ύπτια ή πρηνή θέση, μετά σε τετραποδική στήριξη, σε γονατιστή θέση, και μετά σε όρθια θέση.
• Αυξήστε την ένταση ή το χρόνο, αλλά όχι και τα δυο.
• Η ένταση μπορεί να αυξηθεί με αλλαγές είτε στην αντίσταση είτε στη σταθεροποίηση.

LOW BACK PAIN
Αν ο πελάτης είναι έτοιμος για εξέλιξη, οι παρακάτω κατευθυντήριες γραμμές θα σας βοηθήσουν να προχωρήσετε με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα (17):

• Αν ο πελάτης ακόμα σημειώνει πρόοδο, συνεχίστε με τον υπάρχοντα όγκο εργασίας.
• Όταν βρίσκεται σε στασιμότητα, προχωρήστε σε αύξηση 2-10%.
• Άμα ο ασθενής περάσει σε έξαρση, ελαττώστε τον όγκο.

LOW BACK PAIN
Κάποιες ακόμα συστάσεις για τη συνεργασία με πελάτες με ιστορικό οσφυαλγίας:

• Αρχικά αποφύγετε τις ασκήσεις πρόσθιας κάμψης χωρίς υποστήριξη.
• Αποφύγετε την ανύψωση και των δυο ποδιών σε ύπτια ή πρηνή θέση.
• Αποφύγετε τις απότομες κινήσεις, ειδικά τις στροφικές στη μέση.
• Επεκτείνετε τα διαστήματα του ζεστάματος και της αποθεραπείας.
• Εστιάστε στη σωστή τεχνική, εκπαιδεύοντας την κίνηση και όχι τους μύες.

Όπως με όλα τα προγράμματα άσκησης, η μακροπρόθεσμη συνέπεια στην εκτέλεση των ασκήσεων τακτικά είναι σημαντική για την επίτευξη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων. Όταν οι πελάτες σας έχουν τελειοποιήσει τις κινήσεις και μπορούν να διατηρήσουν σωστή τεχνική, μπορείτε να τους παρέχετε σύντομα πρωτόκολλα για το σπίτι που μπορούν να πραγματοποιήσουν χωρίς εξοπλισμό για να καθιερώσουν τακτικά μοτίβα δραστηριότητας και έτσι να βελτιστοποιήσουν τα αποτελέσματά τους.

Για να κατεβάσετε ένα αντίγραφο του “Risk vs Reward” exercises που παρουσιάζεται σε αυτό το άρθρο πατήστε εδώ.

References

1. Hoy, D., et al. (2014). The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study
2. Crow, W., Willis, D. (2009). Estimating cost of care for patients with acute low back pain: a retrospective review of patient records. J Am Osteopath Assoc. Apr;109(4):229-33.
3. Loney, P., Stratford, P. (1999).The Prevalence of Low Back Pain in Adults: A Methodological. Review of the Literature. Physical Therapy. Vol 79(4):384-396.
4. Hoy, D., et al. 2010. The Epidemiology of low back pain. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 24:769-781.
5. Zhang, Y., et al. (2009). Clinical diagnosis for discogenic low back pain. Int. J. Biol. Sci. 5(7):647-658
6. Bogduk, N., et al. (2013). Lumbar Discogenic Pain: State-of-the-Art Review. Pain Medicine. 14: 813–836.
7. Delitto, A., et al. (2012). Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association
. J Orthop Sports Phys Ther. 42(4).
8. Hancock, M., et al. (2007). Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J. 16:1539–1550.
9. MacDonald, D., et al. (2009). Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. PAIN 142, 183–188.
10. Nijis, J., et al. (2012). Nociception Affects Motor Output, A Review on Sensory-motor Interaction With Focus on Clinical Implications. Clin J Pain Volume 28, Number 2.
11. Danneels, L., et al. (2001). Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 35:186–191.
12. McGill, S., et al. (1999). Endurance Times for Low Back Stabilization Exercises: Clinical Targets for Testing and Training From a Normal Database
. Arch Phys Med Rehabil Vol 80.
13. Wilke, H., el al. (1999). New In Vivo Measurements of Pressures in the Intervertebral Disc in Daily Life. Spine. Vol24, Number 8, pp 755–762.
14. McGill, S. (2010). Core Training: Evidence Translating to Better Performance and Injury Prevention. Strength and Conditioning Journal. Vol 32(3).
15. Akuthota, V., et al. (2008). Core Stability Exercise Principles. Curr. Sports Med. Rep., Vol. 7(1) 39-44.
16. Adapted from Blog by Ed LeCara, PhD, DC, MBA, ATC, CSCS
17. Med Sci Sports Exerc. (2009). American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Mar;41(3):687-708.